Aufnahmeformular für die private Kontaktadressendatei

 

Die Angaben sind freiwillig und dienen ausschließlich der besseren Vermittlung. Sie können auch gerne ein separates Blatt benutzen.

Ich habe dieses Blatt erhalten über das Internet (Homepage der Initiative REGENBOGEN „Glücklose Schwangerschaft“ e.V. - http://www.initiative-regenbogen.de).

Ich bin mit der Aufnahme meiner Adresse in die Kontaktadressendatei und der Weitergabe meiner Angaben an andere Betroffene einverstanden.

Name:                                                                                         geb.:

Anschrift:

Tel.:

Fax:

e-mail-Adresse:

Wann haben Sie Ihr Baby/Ihre Babies verloren (Jahr/Monat/Tag)?

(Sie dürfen auch gern den Namen Ihres/Ihrer Kinder nennen!)

 

 

In welcher Schwangerschaftswoche waren Sie?

 

 

 War es eine Eileiterschwangerschaft, ein Abbruch nach medizinischer Indikation, eine Fehl-, Früh- oder Totgeburt?

 

 

Hatten Sie eine Ausschabung, eine Sectio oder eine normale „spontane“ Geburt? Wurde die Geburt eingeleitet?

 

 

Wenn Ihr Baby nach der Geburt gestorben ist: Wie alt war es?

 

 

Ist Ihnen die Ursache für die Fehlgeburt oder den Tod ihres Babys bekannt?

 

 

Haben Sie noch weitere Kinder (Geburtsjahr)?

 

 

Haben Sie nach dem Tod Ihres/Ihrer Babys noch Kinder bekommen (Geburtsjahr) oder sind Sie wieder schwanger (Schwangerschaftswoche, errechneter Entbindungstermin)?

 

 

Möchten Sie noch weitere Angaben machen ? (z.B. besondere Lebensumstände, Alleinlebende, Trennung vom Partner, Sterilitätsbehandlung, ggf. Einschränkungen bzgl. der Vermittlung o.a.)

 

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Datum, Unterschrift

 

Vielen Dank für Ihre Mühe und Bereitschaft!

 

Bitte unterschreiben Sie aus datenschutzrechtlichen Gründen das ausgefüllte Formular und senden Sie es an:

Initiative REGENBOGEN "Glücklose Schwangerschaft" e.V., Julia Köllhofer, Wilhelminenhofstr.38, 12459 Berlin

 

Wunsch nach Kontaktadressen

Ich möchte, dass Sie mir Kontaktadressen senden

O aus meiner Umgebung (a).

O mit einem ähnlichen Schicksal (b).

Bitte geben Sie auch an, was Ihnen im Fall (b) besonders wichtig ist; z.B. ähnliche SSW, Anzahl der Verluste, ähnlicher Geburtsjahrgang der betroffenen Eltern, Anzahl der vorangegangenen Kinder, ...

Bitte ankreuzen und dem Aufnahmeformular beifügen oder Kontaktadressenanfrage per e-mail senden an: KAV@initiative-regenbogen.de.

Kontaktadressenvermittlung

Sandra Silkenat
Breite Str. 39
29221 Celle

e-mail: KAV@initiative-regenbogen.de


Die Vermittlung der Kontaktadressen ist kostenlos; bitte legen Sie jedoch bei Anforderung per Post Briefmarken in Höhe von Euro 1,00  Rückporto zur Deckung unserer Unkosten bei (bitte keine frankierten Rückumschläge).  

 

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aktualisiert 03/10